La
historia clínica o
expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica esta incluida en la ciencia de la
Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el
método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
- La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
- Exploración física o examen físico: A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
- Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
- Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
- Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
- Tratamiento instaurado
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
- Datos subjetivos proporcionados por el paciente
- Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
- Diagnóstico
- Pronóstico
- Tratamiento
Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la
historia natural de la enfermedad.
MODELOS.
Hay varios modelos de historia clínica:
- la crónológica. Tradicionalmente usada en los hospitales.
- la orientada por problemas de salud. Manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968.
- la protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.
SOPORTE FÍSICO
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
- Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
- Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores
FUNCIÓN
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:
- Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
- Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.
- Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
- Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
- Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
- Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
- Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.mediante la utilización de programas informáticos.
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
Fecha de elaboración:_____________________
INTERROGATORIO
1. Ficha de Identificación
Nombre ____________________________ Fecha de nacimiento:_______________
Edad____ Sexo _____ Raza ______________ Nacionalidad _________________ Edo. Civil ____________ Ocupación __________________
Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________
Domicilio ___________________________________________
Persona responsable _______________________________
Religión ___________ Piso (servicio) ___________ Cama ______ Fecha de ingreso____________
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
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| Paternos | Maternos | Padres | Hermanos | Esposo(a) | Hijos |
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| Abuelo (edad) | Abuela (edad) | Abuelo (edad) | Abuela (edad) | Papá (edad) | Mamá (edad) | (edad) | (edad) | (edad) | (edad) | (edad) |
| Vive- V Fallecido- F |
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| Diabetes Mellitus |
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| Carcinomas |
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| Cardiopatías |
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| Hipertensión |
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| Tuberculosis |
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| Hepatopatías |
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| Nefropatías |
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| Enfermedades Endócrinas |
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| Enfermedades Hematológicas |
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| Enfermedades Mentales |
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| Epilepsia |
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| Asma |
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| Sífilis
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| Otros |
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b) Personales Patológicos
Enf. Infecciosas de la infancia _____________________________ Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares __________________________________________________ Intervenciones Quirúrgicas ______________________________ Hosp______________________________________________ Traumatismos (acc) ___________________________________ Perdida del conocimiento ________________________________ Intolerancia a medicamentos _____________________________ Transfusiones ______________ |
c) Personales No patológicos
Hábitos personales:
baño ___________defecación ___________ lav. dientes ___________
habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)______________________________________
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Tabaquismo (cig/día/años) _______________________
Alcoholismo (beb/frec) __________________________
Toxicomanías (esp/día/años) _____________________
Alimentación (f/ tipo) _______res______pollo_______fruta_____ cerdo ______
Deportes (act. Física/f) ________________________
Escolaridad ___________
Inmunizaciones ___________________________________________
Hipersensibilidad / alergias __________________________________
Trabajo/Desc _____________________________________________
Pasatiempos______________________________________________
d) Gineco – obstétricos
Menarca _________ Desarrollo Sexual ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)__________________
FUM ____________________ FPR_________________ Vida sexual _______________
FPP __________________ FUP ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesáreas ____________ Método Anticonceptivo__________________ CV_________________________________
3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)
4. Síntomas Generales
1. Astenia 2. Adinamia 3. Anorexia 4. Fiebre 5. Pérdida de peso
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5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. halitosis, boca seca, masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias. | ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ |
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc) | ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ |
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz. | __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ |
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia. | ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ |
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar. | ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ |
Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. | __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ |
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización. | __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ |
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud. | _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ |
Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad. | __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ |
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación. | ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ |
Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios. | ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ |
6. Diagnósticos anteriores
7. Terapéutica empleada anteriormente
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Signos Vitales
1. FC: 2. TA: 3. FR: 4. Temperatura | 5. Peso actual: 6. Peso anterior: 7. Peso ideal: |
2. Exploración general
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)
1. cabeza
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2. cuello
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3. tórax
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4. abdomen
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5. miembros
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6. genitales
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7. otros
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4. Exámenes de laboratorio (anexados al final)
5. Estudios de gabinete (anexados al final)
Comentario | __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ |
Diagnostico (especificar ) | __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ |
Pronostico | __________________________________________ __________________________________________ |
Tratamiento | __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ |
